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Recupero Funzionale Della Spalla

 DESCRIZIONE  DELLA  PATOLOGIA  La lussazione è la perdita permanente del rapporto anatomico tra due capi articolari, solitamente dovuta ad un trauma analogo a quello determinante le distorsioni. Si distinguono: Lussazione completa: le estremità hanno perso ogni rapporto di vicinanza. Lussazione incompleta (sub-lussazione): le superfici articolari pur essendo scomposte, conservano almeno per un certo tratto il loro contatto. Inoltre si distinguono in: Lussazione semplice: spostamento dei capi articolari e rottura della capsula articolare. Lussazione complicata: coesistono lesioni ossee, muscolari, dei vasi e dei nervi vicini all’articolazione lussata. Appartengono alle lussazioni complicate le cosiddette lussazioni esposte, ove i capi articolari nel loro spostamento hanno lacerato tutti i tessuti sovrastanti, compresa la cute.     SINTOMATOLOGIA Dolore Impotenza funzionale Alterazione di forma della regione interessata (la ricerca del capo lussato la distingue dalle gravi contusioni e dalle fratture epifisarie) Alterazione di posizione dell’arto (comprese le modificazioni della lunghezza dell’arto) Conservazione dei movimenti attivi più che per i passivi (al contrario di una frattura)     LUSSAZIONI DI SPALLA Le lussazioni dell’articolazione scapolo-omerale, che rappresentano oltre il 50% di tutte le lussazioni, devono la loro frequenza alla conformazione dell’articolazione che consente la massima ampiezza di movimenti ed alla scarsa capacità di contenzione del sistema articolare cui è affidato un estremo osseo a braccio di leva notevolmente lungo.   ANATOMIA DELL’ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE  Si tratta di un’enartrosi (articolazione sferica) e più propriamente un’artrodia: articolazione sferica a grande misura fondamentale. L’articolazione si compie tra la testa dell’omero, il rivestimento cartilagineo del quale è limitato al collo anatomico e la cavità glenoidea della scapola, di forma ovale, a grande raggio inferiore, ingrandita dal cercine fibroso a sezione prismatico - triangolare, che aderisce in alto al capo lungo del bicipite ed in baso al capo lungo del tricipite dal quale riceve fasci di rinforzo. L’articolazione è protetta in alto da una robusta arcata fibro – periostea (volta acromion – clavicolare) composta dall’acromion e dal robusto legamento acromio – coracoideo, al quale sovrasta l’estremo laterale della clavicola. Il principale mezzo di connessione tra le due ossa è rappresentato dalla capsula fibrosa, molto vasta, tanto che permette, quando l’aria sia penetrata in articolazione, un allontanamento di 3 cm della testa omerale dalla glenoide. La capsula fibrosa è rinforzata dalle espansioni tendinee dei muscoli che si impiantano sulla grossa tuberosità (sopra e sotto – spinoso e piccolo rotondo)  e sulla piccola tuberosità  (sottoscapolare) e dai legamenti coraco – omerale e gleno – omerale. La libertà, l’estensione e la molteplicità dei movimenti di questa articolazione sono dovute alla forma sferica delle superfici articolari, alla differente misura di queste ed alla lunghezza del cono capsulare che consentono all’omero i movimenti secondo tre assi: ciascuno dei movimenti diviene più ampio per la compartecipazione delle articolazioni clavicolari.  I movimenti attivi delle articolazioni sono dovuti al deltoide il quale con il suo fascio anteriore e con la compartecipazione del bicipite, del coraco – brachiale e del fascio clavicolare del gran pettorale eleva anteriormente; con l’azione sinergica dei suoi tre fasci e con la compartecipazione del sopraspinoso e del capo lungo del bicipite eleva lateralmente (abduzione); con il fascio posteriore e con la compartecipazione del grande rotondo, del grande dorsale e del sottoscapolare eleva posteriormente. Il movimento di adduzione è dato dal gran pettorale, dal gran dorsale e dal gran rotondo con la compartecipazione del sottospinoso e del sottoscapolare: la rotazione interna è determinata dal sottoscapolare con la compartecipazione del gran pettorale, del gran dorsale e della porzione anteriore del deltoide, mentre la rotazione esterna è data dal sovraspinoso, dal sottospinoso e dal piccolo rotondo con la compartecipazione dei fasci posteriori del deltoide . Nell’economia cinetica di questa articolazione ci è netta prevalenza delle forze adduttorie rotatrici interne.   GENERALITA’  Le lussazioni di spalla possono essere posteriori, inferiori ed anteriori. Le superiori si possono ammettere come rarità clinica, necessariamente accompagnate dalla frattura della volta acromio- coracoidea. Le lussazioni posteriori sono alquanto rare (2% delle lussazioni di spalla) e sono riconoscibili nelle due varietà sotto - acromiale e sottospinosa.  Le lussazioni inferiori sono anche esse abbastanza rare, per la difficoltà che la testa lussata inferiormente si fermi sul margine della glenoide senza scivolare in avanti attratta dalla potente azione del pettorale: molto clinici considerano infatti la lussazione inferiore sottoglenoidea quasi un tempo di passaggio alla lussazione anteriore. Le lussazioni anteriori  occupano la stragrande maggioranza della casistica.   CAUSE E MECCANISMO  Possono prodursi per trauma diretto e per trauma indiretto; si ammette anche che possano prodursi per contrazioni muscolari (es. convulsioni epilettiche). Trauma diretto: agisce per un urto sul moncone della spalla dall’indietro in avantie da fuori in dentro: la testa verrà spostata verso la parete del torace in lussazione anteriore (generalmente occorre che i muscoli periarticolari, rilassati, siano colti all’improvviso, in modo che non contraendosi non oppongano resistenza alla fuoriuscita della testa). Trauma indiretto: rappresenta il meccanismo di produzione più frequente e si realizza o per urto trasmesso o per azione di leva. Nel primo caso in una caduta laterale per es. a braccio abdotto e leggermente spostato all’interno, il peso del corpo graviterà sull’estremo dell’arto, da questo si trasferirà alla testa omerale che romperà la capsula anteriormente e si andrà a disporre sotto o medialmente all’apofisi coracoide. Nel secondo caso, in una caduta per es. a braccio elevato, la lussazione si produrrà  con un tipico meccanismo di leva di primo genere nella quale il fulcro è rappresentato dall’acromion, il braccio di leva lunghissimo dall’omero, sull’estremità distale del quale è applicata la potenza, e il braccio di resistenza molto breve rappresentato dallo spessore della testa omerale: in queste condizioni la capsula articolare che inferiormente è particolarmente debole perché non protetta da masse muscolari né rinforzata da legamenti, si lacera e consente alla testa omerale di fuoriuscire in lussazione sottoglenoidea. Comunque lussata la testa omerale, in rapporto all’entità della forza vulnerante ed in relazione all’ampiezza della lacerazione capsulare si sposterà in avanti e medialmente con la possibilità di assumere tre posizioni diverse clinicamente riconoscibili di lussazione: sottocoracoidea, infracoroidea, sottoclavicolare.   ANATOMIA PATOLOGICA  La capsula articolare è lacerata più o meno ampiamente, nella parte antero – inferiore, nello spazio compreso tra il tendine del tricipite e quello del muscolo sottoscapolare. I muscoli sono più o meno ampiamente lesi: il sottoscapolare è generalmente il più compromesso, ma anche il sopraspinoso, il sottospinoso e il piccolo rotondo possono presentare lacerazioni di fibre muscolari o disinseriti dal trachite o aver provocato perfino una frattura da strappamento della grande tuberosità. Il fascio nervo – vascolare viene spinto in avanti e medialmente contro la faccia posteriore del grande pettorale, mentre il circonflesso è disteso. La testa dell’omero, rimasta scoperta, appoggia nella varità sottocoracoidea, nella sua metà, sulla faccia inferiore della coracoide mentre la parte posteriore del collo anatomico è a contatto con il cercine glenoideo; nella carità  infracoracoidea la testa, perduto il contatto con la glenoide si trova nella fossetta sottoclavicolare del Mohreneim premendo contro le coste, mentre nella varietà sottoclavicolare, che rappresenta un grado più avanzato della percentuale, la testa va a premere contro la clavicola. Presenti versamenti sanguinei più o meno abbondanti per la lacerazione caspulare o le lacerazioni muscolari.   OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE IN PALESTRA  Obiettivo fondamentale: compensare con una maggiore stabilità attiva muscolare la perdita di stabilità passiva della capsula articolare e dei legamenti per pervenire in futuro nuove lussazioni. Tutti i protocolli di fisioterapia seguono generalmente un metodo : Recupero della mobilità attiva e passiva Recupero del tono trofismo muscolare Recupero della coordinazione motoria  Dobbiamo comunque tenere presente che la stabilità della spalla è data da tutta la muscolatura del cingolo scapolare che comprende gran pettorale, deltoide, gran dorsale e cuffia dei rotatori dei rotatori. I primi sono muscoli superficiali che danno il “mantello” di protezione anteriore superiore e posteriore all’articolazione scapolo omerale mentre la cuffia dei rotatori è uno stato di muscolatura profonda che si inserisce sulla caspula articolare della articolazione scapolo omerale ed è fondamentale per la stabilità della spalla. Oltre ai muscoli del cingolo scapolo omerale, consigliamo di allenare anche il tricipite brachiale ed il bicipite brachiale.   ESERCIZI SCONSIGLIATI   Pull over con manubrio o bilanciere: Viene considerato tra gli esercizi “peggiori” perché la sua posizione di partenza consiste in un abduzione, extrarotazione ed ipertensione forzata. Tra l’altro in questa posizione il braccio della resistenza (distanza tra il peso e il fulcro della spalla) risulta essere maggiore quindi la leva è particolarmente svantaggiosa ed il rischio di una distrazione della caspula articolare è maggiore. Croci su panca orizzontale con manubri: E’ sconsigliato perché all’inizio della fase positiva gli arti superiori sono spinti in basso dal peso del manubrio forzando la corsa fisiologica in iperestensione. In questa posizione viene forzata la capsula articolare anteriormente. Lento dietro con il bilanciere o al multi power: Eccessiva compressione caspulare nella fase concentrica. Lat Machine Dietro: Eccessiva compressione caspulare nella fase concentrica oltre a un movimento innaturale. Pectoral Machine: Evitare che all’inizio della fase positiva il braccio abbia una posizione posteriore rispetto al piano frontale, quindi possiamo riscontrare un’eccessiva ipertensione dovuta alla posizione della panca troppo anteriorizzata rispetto alle braccia.   ESERCIZI CONSIGLIATI E DESCRIZIONE   Alzate posteriori gomito chiuso: Ottimo esercizio per far lavorare al meglio la cuffia dei rotatori. L’allievo e disteso sul fianco su una panca orizzontale, da qui gli facciamo acquisire una posizione “comoda” ma al tempo stesso utile all’allenatore per far eseguire correttamente l’esercizio. Consideriamo che l’allievo si distenda sul lato sinistro del corpo, ragion per cui lavoreremo prima con l’arto destro  Facendogli poggiare il gomito del suddetto sul fianco  mantenendo un angolo di 90° tra braccio ed avambraccio. La posizione della mano (con la quale impugneremo un piccolo manubrio) è in pronazione rispetto al busto. Assunta la posizione di partenza saremo pronti a compiere l’esercizio. Mantenendo sempre costante l’angolo di 90° compiremo un abduzione dell’avambraccio all’esterno senza alzare il gomito fino a portare l’avambraccio stesso perpendicolare o quasi rispetto al busto. Ritorneremo nella posizione di partenza effettuando un movimento lento e controllato sia nella fase eccentrica che nella fase concentrica facendo attenzione a mantenere il polso in linea con l’avambraccio . Non tutti riusciranno a raggiungere la posizione della figura 2  a  causa di un elevata ipertrofia o la stessa persona potrà compiere una “semicirconferenza” con l’ avambraccio  differentemente tra i due arti a causa di una differente mobilità articolare.   Chest Press convergente: Esercizio che sostituisce le distensioni con il bilanciare su panca orizzontale. Si differenzia da essa e la preferiamo perché: ha un movimento più controllato rispetto al bilanciere . segue perfettamente i fasci del gran pettorale avendo un movimento discendente e convergente. Lat machine in presa inversa:  E’ uno dei migliori esercizi per lavorare il gran dorsale. La preferiamo alla lat machine dietro perché ha meno compressione capsulare e perché riusciamo a coinvolgere meglio anche il bicipite brachiale e in particolar modo il tendine prossimale di questo che attacca sulla parte anteriore della spalla (maggiore stabilità).   Tricipiti ercolina: E’ l’esercizio “base” per i tricipiti. Lo preferiamo rispetto alla french press perché il movimento è più naturale ed anche perché la testa dell’omero non risentirebbe di eccessive  extra rotazioni della testa dell’omero nella caspsula glenoidea. Ricordiamo che il tendine prossimale del tricipite brachiale attacca dietro la spalla e quindi ci consente di “stabilizzare” e “tirare” all’indietro la suddetta. Curl Manubri: Viene considerato anche esso come esercizio “base” (insieme al bilanciere) per lavorare a pieno il bicipite brachiale. Preferiamo portare il manubrio all’altezza del mento   in modo tale che i gomiti si possano alzare e far lavorare a pieno non solo i capi del muscolo ma anche i tendini che hanno inserzione proprio nella parte anteriore della spalla. Preferiamo i manubri al bilanciere perché siamo meno vincolati nel movimento.     ESEMPIO DI TABELLA DI ALLENAMENTO   Prima settimana: ESERCIZIO SERIE RIPETIZIONI RECUPERO Alzate post. Gomito chiuso 3 15 30” Chest press conv. 2 15 45” Lat machine inv. 2 15 45” Tricipiti ercolina 2 12-15 45” Curl manubri 2 12-15 45” Seconda settimana:: ESERCIZIO SERIE RIPETIZIONI RECUPERO Alzate post. Gomito chiuso 3 20 30” Chest press conv. 3 15 45” Lat machine inv. 3 15 45” Tricipiti ercolina 2 15 45” Curl manubri 2 15 45” Terza e quarta settimana: ESERCIZIO SERIE RIPETIZIONI RECUPERO Alzate post. Gomito chiuso 3 20 30” Chest press conv. 3 20 30” Lat machine inv. 3 20 30” Tricipiti ercolina 3 15 30” Curl manubri 3 15 30” Preferiamo  un lavoro di resistenza anziché iniziare subito  con un lavoro di ipertrofia o di forza. I carichi sono molto leggeri e i tempi di recupero li tendiamo a ridurre di settimana in settimana per aumentare l’intensità.  

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Pillole di anatomia funzionale: la cuffia dei rota...

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolare formato da 4 muscoli: sottoscapolare; sovraspinato (o sopraspinato); infraspinato; piccolo rotondo (teres minor). Il sottoscapolare si trova sulla superficie anteriore della scapola, ha origine nella fossa sottoscapolare della scapola, la sua inserzione la troviamo nel tubercolo minore dell’omero (piccola tuberosità); e’ l’unico muscolo intrarotatore del complesso della cuffia dei rotatori, infatti la sua azione è quella di addurre e ruotare verso l’interno l’omero. E’ innervato grazie al nervo sottoscapolare (C5-C6). Il sovraspinato invece è un extrarotatore, la sua azione consiste nell’abdurre e extraruotare l’omero; durante l’abduzione il sovraspinato vincola l’omero alla scapola e mette in tensione la capsula articolare; ha origine nella fossa sovraspinata della scapola, mentre la sua inserzione si trova nel turbercolo maggiore dell’omero (grande tuberosità), nella faccetta superiore. E’ innervato grazie al nervo sovrascapolare (C5). L’infraspinato (detto anche sottospinato), origina dalla fossa infraspinata della scapola, e dalla spina della scapola; la sua inserzione avviene nella faccetta media del tubercolo maggiore dell’omero, invece la sua innervazione avviene per mezzo del nervo sovrascapolare (C5-C6). Anch’esso è un muscolo extrarotatore del braccio, e coopera a rinforzare la capsula articolare scapolomerale, fornendogli stabilizzazione. Il piccolo rotondo con la sua azione ruota debolmente verso l’esterno il braccio, e partecipa inoltre a ottimizzare la stabilizzazione dell’articolazione scapolomerale. Prende origine dal margine laterale della scapola, e pure lui ha inserzione come gli altri due extrarotatori, dal tubercolo maggiore dell’omero, più precisamente nella faccetta inferiore.  Il nervo ascellare gli trasmette gli impulsi nervosi (C5). Un consiglio per tutti i fruitori di nozioni tecnico-scientifiche relative all’allenamento dell’articolazione della spalla, potrebbe consistere nel tenere bene a mente questi movimenti, con l’aggiunta (non meno importante dello studio dell’articolazione della spalla più nel suo complesso); infatti occorre ricordare che la spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, e proprio per questo ci vuole la giusta cautela ed attenzione quando si vanno a sviluppare allenamenti  per essa. La nostra proposta consiste nell’evitare i movimenti di intrarotazione nelle alzate laterali, poiché potrebbero portare ad una “sindrome da conflitto” (impeagement); l’esecuzione corretta prevede il posizionamento del carico di lavoro 30’ gradi sul piano antero-sagittale (movimento chiamato “scapzione”), per i primi 30’ gradi il lavoro sarà maggiormente a carico del sovraspinato, poi dopo subentrerà in modo molto più energico il lavoro del deltoide, che raggiungerà i suoi massimi gradi di attivazione dai 90’ ai 120’ gradi! Quindi per quale motivo chi vuole enfatizzare il lavoro dei deltoidi non usa almeno questo ROM (range of movement)? Con i manubri per fare le alzate laterali complete non consigliamo un’escursione oltre i 135’ gradi circa, mentre con i cavi, essendo il carico non verticale, si possono effettuare alzate complete, con meno rischi oltre i 135’gradi rispetto ai manubri. E’ importante trattare quest’ articolazione con meticolosità e tenere sempre a mente i parametri osseo-articolari (rapporto 2:1 tra omero e scapola nei gradi di movimento), oltre che le caratteristiche muscolari. A cura di Gabriele Grassadonia  e  Eugenio Di Maro

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La cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è formata dall'insieme di ben 5 articolazioni e dai muscoli: Muscolo sovraspinato; Muscolo infraspinato; Sottoscapolare; Piccolo rotondo. Sono inseriti nell'articolazione scapolo omerale.   Sopraspinato Il muscolo sopraspinato è un muscolo della spalla di forma piramidale. inserzione mediale: fossa sopraspinata della scapola; inserzione: tubercolo maggiore dell'omero; ramificazione: Sopra-scapolare nervo (C5 e C6); azione: abduzione del braccio. Infraspinato Collabora con il piccolo rotondo per produrre la rotazione esterna, ma l'azione dell'infraspinato è la più importante in questo movimento. innervazione: nervo soprascapolare, che viene dai rami di C5 e C6 plesso brachiale; ramificazione: arteria soprascapolare. Sottoscapolare Per esercitare la sua azione di adduzione, il braccio deve essere parzialmente sollevato. Dalla posizione anatomica perde la capacità di addurre.  innervazione: superiore e inferiore del nervo sottoscapolare (C5 e C6); ramificazione: trasversale dell'arteria cervicale e arteria sottoscapolare. Piccolo Rotondo Si fonde con la parte posteriore della capsula articolare della spalla. innervazione: nervo ascellare ramo collaterale (circonflesso), ramo del plesso brachiale; ramificazione: arteria omerale posteriore circonflessa e arteria scapolare circonflessa. Sono muscoli di grande importanza perché sono responsabili della stabilizzazione dell'articolazione della spalla, funzione particolarmente importante in attività sportive quali sport con racchetta, nuoto, lancio del disco e sollevamento pesi. Quando l'atleta aumenta troppo velocemente l'intensità dell'allenamento per lunghi periodi di tempo, questi gruppi muscolo-tendinei possono infiammarsi. Il risultato: dolore, dolorabilità locale e l'incapacità di eseguire movimenti con la spalla in questione. Quindi, sarà produttivo includere nella routine un esercizio per rafforzare specificamente questa zona. Questo dovrebbe essere fatto dopo aver allenato le spalle, in modo da non essere affaticati prima di iniziare l'allenamento specifico, la cuffia dei rotatori, infatti, viene chiamata in causa in molti esercizi per schiena e spalle. Si consiglia di non utilizzare carichi molto pesanti, dal momento che l'obiettivo è semplicemente quello di rafforzare questa zona. Inoltre, questi muscoli da soli non sono molto forti. Non sottovalutare la corretta esecuzione degli esercizi. L'articolazione della spalla è molto mobile, ma queste libertà di movimento può essere molto pericolosa, e se non rafforzata adeguatamente può essere causa di seri problemi.   Prevenzione E' importante moderare gli allenamenti e pianificare adeguati periodi di riposo per evitare tendiniti. Il preriscaldamento e l'esecuzione di stretching ed esercizi di rafforzamento sono componenti di prevenzione. Il trattamento dei sintomi della spalla dovrebbero iniziare non appena vengono avvertiti i primi dolori per impedire problemi più gravi.

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Se si stuzzica il sovraspinoso... problemi per il ...

Nel movimento della schiacciata e della battuta la spalla del tennista va incontro ad enormi sollecitazioni (pensate alla velocità che raggiunge la pallina di oltre 200 Km/h nel servizio di alcuni di essi!) che creano in definitiva una patologia da sovraccarico funzionale sulle strutture muscolo-tendinee ed inserzionali della cuffia dei rotatori, specialmente il tendine del muscolo sovraspinoso e il tendine del capo lungo del muscolo bicipite brachiale. È sbagliato pensare che il sovraccarico funzionale debba colpire solamente i tennisti capaci di rotazioni (topspin) apparentemente impossibili o di accelerazioni vertiginose della pallina. Il sovraccarico può essere visto come la combinazione di alte sollecitazioni (anormali) applicate in maniera ripetitiva a tessuti normali, come avviene nei soggetti allenati, ma deve essere vista anche come effetto di sollecitazioni applicate a strutture meno preparate a supportare il carico, come soggetti non allenati o per niente pronti a movimenti gestuali del tennis. Inoltre non va dimenticata la complessa struttura anatomica della spalla che deve fare fronte continuamente ad una situazione di potenziale instabilità, per cui deve continuamente autocentrarsi in situazioni di estrema difficoltà funzionale. Tra l’altro aggravate dal fatto che nella pratica del tennis il movimento è sempre trasmesso da un attrezzo, la racchetta, di tipo impulsivo, cioè è soggetto a più impulsi da parte del praticante e non funge da mezzo coadiuvante dello spostamento. Le metodiche di imaging (diagnostica per immagini) contribuiscono insieme con l’esame clinico ad arrivare ad una precisa diagnosi che più spesso è rappresentata da vari gradi di lesività dei tendini della cuffia dei rotatori che vanno incontro alla cosiddetta sindrome da conflitto superiore sottoacromiale o postero-superiore (con questo termine si intende una sindrome dolorosa descritta e ben codificata per primi da G. Walch- F. Rossi che può colpire alcuni tennisti che eseguono la battuta portando la spalla in posizione estrema di abduzione ed extrarotazione), in cui in definitiva il tendine del muscolo sovraspinoso viene compresso in maniera violenta e ripetuta nel tempo tra superfici ossee che lo logorano continuamente. A lungo andare, per di più, la sindrome da conflitto che si viene a creare può sfociare o verso una rottura del sovraspinoso o dei tendini coinvolti, oppure può virare, a seguito dell’allungamento delle strutture capsulari, verso una instabilità che può divenire anche multidirezionale, necessitando così di una terapia chirurgica con ritensionamento capsulare o ancoraggio delle strutture tendinee.   In conclusione Il tennis è un bellissimo sport fatto di condivisione, passione e divertimento, ma non sottovalutatene le conseguenze e cercate di rinforzare al massimo muscoli, tendini e articolazioni che supportano "la spalla" nei bruschi e repentini movimenti generati da questo sport. Come? Riferitevi a bravi professionisti che conoscano a fondo il rapporto tra meccanica del corpo e la vasta gestualità del tennis, oppure... contattateci, saremo lieti di soddisfare le vostre esigenze! CAMBIA. ADESSO PUOI.™

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